Chronischer Schulterschmerz, steife Schulter
Ursachen: Rheuma & Co.

Rheuma

Rheuma ist ein Sammelbegriff für zahlreiche chronisch-entzündliche Krankheitsbilder mit Schwerpunkt Gelenke. Teilweise werden auch die Gicht und die sogenannte Pseudogicht dazugerechnet. Beides sind stoffwechselbedingte Gelenkerkrankungen. Dabei schlagen sich Urat- (bei Gicht) oder Pyropohosphatkristalle (bei Pseudogicht) im Gelenk, im umgebenden Weichteilgewebe und in anderen Geweben nieder. Daher werden die Erkrankungen auch Kristallarthropathien genannt. Am Schultergelenk treten sie seltener auf, dafür umso häufiger an Schleimbeuteln (mehr dazu im Kapitel „Schleimbeutelentzündung“).

Die wichtigste rheumatische Erkrankung ist die rheumatoide Arthritis. Sie entsteht durch eine chronische Entzündung der Gelenkinnenhaut. Dazu kommt es infolge einer immunologischen Störung. Die Entzündung kann auf die angrenzenden Knochenpartien übergreifen und die betroffenen Gelenke sehr rasch zerstören. Durch rechtzeitige Therapie kann diese Entwicklung aufgehalten oder abgemildert werden. In der Frühphase sind hauptsächlich die kleinen Gelenke an Händen und Füßen – die Grund- und Mittelgelenke der Finger und Zehen – betroffen. Oft erkranken zusätzlich auch größere Gelenke wie Knie oder Schultergelenke (Letzteres heißt rheumatische Omarthritis). Dabei kann es auch zu einer ausgeprägten Schleimbeutelentzündung (siehe dort) kommen. Außerdem können andere Organe, zum Beispiel Gefäße, Lungen, Herz, Augen, mitbetroffen sein.

Symptome: Zum einen kommt es bei Rheuma zu einer typischen Morgensteifigkeit der Gelenke, die mindestens eine Stunde anhält und über mindestens sechs Wochen besteht. Dazu treten ein Schwellungsgefühl und Schwellungen der Weichgewebe im Umfeld von mehr als drei Gelenken auf. Die Beschwerden zeigen sich auf beiden Körperseiten gleichartig (symmetrisches Muster) und halten ebenfalls länger als sechs Wochen an. Außerdem sind Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit und mäßiges Fieber möglich. Wenn die Behandlung nicht richtig greift, entwickeln sich im weiteren Verlauf Gelenkschmerzen, Versteifungen und Verformungen an den erkrankten Gelenken. Nerven können bedrängt werden. Auch sind sogenannte Rheumaknötchen – gummiartige Knubbel – unter der Haut möglich, besonders an Stellen erhöhter Belastung wie am Ellenbogen oder in der Nähe von Gelenken. Die Schulter kann durch einen entzündeten Schleimbeutel oder einen Erguss massiv geschwollen sein. Begleitend sind bei Rheuma auch Beschwerden seitens anderer (innerer) Organe möglich, bei Gicht Nierenschäden und Bluthochdruck.

Diagnose: Sie ergibt sich aus dem Beschwerdemuster, Röntgen-, Sonografie- und Blutbefunden, einer Untersuchung der Flüssigkeit (Punktat) aus einem geschwollenen Gelenk oder Schleimbeutel. Es gibt allerdings kein einschlägiges diagnostisches „Beweismittel“. Vielfach ist die Erfahrung des Spezialisten (Rheumatologen) gefragt.

Therapie: Als Ersttherapie bei Rheuma wird eine entzündungshemmende Behandlung mit einem schmerzlindernden kortisonfreien Medikament (sogenanntes nicht steroidales Antirheumatikum beziehungsweise Cox-2-Hemmer) oder Kortison in niedriger Dosierung eingeleitet. Kortison kann auch in Gelenke gespitzt oder als „Stoßtherapie“ mit vorübergehend hoher Dosis angewandt werden. Falls nach drei Monaten keine Besserung eingetreten ist oder wenn sich ein hartnäckiger Krankheitsverlauf abzeichnet, ist frühestmöglich eine intensivere Behandlung unerlässlich, um Gelenkverformungen, die sich schnell entwickeln können, zu vermeiden.

Dazu dienen langwirksame oder „krankheitsmodifizierend“ genannte Medikamente (früher hießen sie Basismedikamente) wie Methotrexat (MTX), Sulfasalazin, Hydroxychloroquin. Oder aber Substanzen, die das Immunsystem unterdrücken (Immunsuppressiva) wie Leflunomid, Azathioprin, Cyclophosphamid und Cyclosporin. Eine weitere Intensivierung ist mit sogenannten Biologicals möglich. Den Einsatz wägen Ärzte sorgfältig ab. Häufig werden Medikamente kombiniert angewandt. Es hängt von der Art des Rheumas ab, welche Arzneistoffe am besten greifen.

Sehr wichtig ist die begleitende physikalische Therapie mit Krankengymnastik. Im Frühstadium kann unter anderem am Schultergelenk oder im Bereich entzündeter Sehnenscheiden die entzündlich veränderte Gelenkinnenhaut entfernt werden (Synovektomie und Tenosynovektomie). Mit radioaktiven Substanzen lässt sich die erkrankte Gelenkinnenhaut auch veröden (Radiosynoviorthese). Ein stärker deformiertes Schultergelenk wird durch ein künstliches Gelenk ersetzt. Nur noch selten kommt heute eine operative Versteifung (Arthrodese) in Betracht, um Schmerzen zu unterbinden.

Polymyalgia rheumatica

Die Bezeichnung „Polymyalgia rheumatica“ steht für entzündliches Muskelrheuma. Die Erkrankung tritt hauptsächlich nach dem 50. Lebensjahr auf und betrifft Frauen deutlich häufiger als Männer. Neben den Muskelschmerzen im Nacken- oder Schulter- oder Hüftbereich kann es auch zu Entzündungen an den Schultergelenken, an den Verbindungen zwischen Brust- und Schlüsselbein sowie an den Handgelenken und zu dadurch bedingten Schmerzen kommen. Die Schonhaltung kann zur Schultersteife führen. Zwischen der Polymyalgia rheumatica und rheumatischen Gefäßentzündungen, zum Beispiel der sogenannten Riesenzellarteriitis beziehungsweise Arteriitis temporalis (Entzündung der Schläfenarterie) gibt es Überlappungen. Eine ernsthafte Komplikation ist ein Sehverlust infolge von Durchblutungsstörungen des Sehnervs.

Symptome: Die rheumatischen Schmerzen betreffen den Nacken- oder Schulter- oder Becken- beziehungsweise Hüftbereich. Sie strahlen in die Oberarme und Oberschenkel aus und treten besonders nachts und morgens auf. Tagsüber werden sie etwas erträglicher. Rheumaverdächtig sind auch begleitende Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, ungewollter Gewichtsverlust, Schweißausbrüche, Krankheitsgefühl und Fieber. Bei begleitender Arteriitis temporalis haben die Betroffenen häufig Kopfschmerzen. Eine entzündete Schläfenarterie kann als verdickter, berührungsempfindlicher Gefäßstrang auffallen. Augenbeschwerden (Sehstörungen) können hinzukommen – ein ernstzunehmendes Warnzeichen.

Diagnose: Sie ergibt sich aus den Symptomen und Blutuntersuchungen. Dabei ist besonders die Blutsenkung, eine bestimmte Blutuntersuchung, verändert, und es liegt eine gewisse Blutarmut vor. Bei Verdacht auf eine Arteriitis temporalis beziehungsweise bei Kopfschmerzen und Augensymptomen wie zum Beispiel Sehstörungen in Verbindung mit den anderen genannten Beschwerden wird der Arzt eine Ultraschallkontrolle und auch zügig eine größere Gewebeentnahme der Schläfenarterie veranlassen.

Therapie: Mit einer Kortisonbehandlung – Kortison ist die stärkste entzündungshemmende Substanz – bessern sich die Beschwerden relativ schnell. Die Behandlung muss möglichst früh einsetzen, insbesondere bei Verdacht auf eine Arteriitis temporalis.

Bakterielle Entzündung des Schultergelenks

Mögliche Auslöser sind Eitererreger, meist Keime namens Staphylokokken, die bei einer Verletzung oder von einem anderen Infektionsherd im Körper aus über das Blut ins Gelenk (vaskuläre septische Omarthritis) oder in einen benachbarten Schleimbeutel gelangen. Der direkte Infektionsweg von außen ist zum Beispiel bei einer Punktion möglich. Eine Gelenktuberkulose ist bei uns dagegen selten geworden. Als Spätfolge nach einer bakteriellen Gelenkentzündung ist eine Arthrose möglich.

Symptome: Die stark schmerzende Schulter ist unbeweglich, die Haut darüber gerötet und überwärmt, der Schulterbereich geschwollen. Fieber und allgemeines Krankheitsgefühl sind möglich (vgl. auch Kapitel „Schleimbeutelentzündung“).

Diagnose: Die Diagnose einer Gelenkinfektion ergibt sich aus der Krankengeschichte, dem Befund, aus Blutanalysen, durch Erregeranzucht aus der Gelenkflüssigkeit (Punktat) und durch bildgebende Verfahren. Dazu gehört die Magnetresonanztomografie. Sie kann sinnvoll sein, um die Ausdehnung der Entzündung zu erkennen.

Therapie: Das Gelenk muss sofort operativ entlastet und gespült werden, weil sonst die vollständige Versteifung droht. Die entzündete Gelenkhaut wird ausgeräumt (Synovektomie). Eine gezielte Antibiotika-Behandlung erfolgt über die Blutbahn. Das Gelenk wird ruhiggestellt, dabei in Entlastungsstellung auf einer Schiene gelagert. Zunächst ist nur Krankengymnastik passiv angesagt, das heißt durch den Krankengymnasten. Später darf der Patient aktiv üben.

Schulterlähmung: Neuralgische Schulteramyotrophie

Für dieses seltene Krankheitsbild gibt es mehrere Namen wie Armplexus- oder Plexusneuritis, Schulterneuritis oder Parsonage-Turner-Syndrom. Die Ursache ist unbekannt. Teils sind krankhafte Immunreaktionen beteiligt, teils werden erbliche Faktoren vermutet. Manchmal geht der Erkrankung ein Virusinfekt voraus.

Symptome: Es kommt zu plötzlichen Schmerzen in der Schulter und im Oberarm, meist rechts, kurze Zeit später treten Lähmungen auf. Auch das Zwerchfell kann betroffen sein, (was bei einer einseitigen Lähmung keine Beschwerden machen muss, eventuell aber auch zu leichter Atemnot führen kann). Mit der Zeit schrumpft die Schulter – teilweise auch die Armmuskulatur, und die Schulter steift sein. Das Schulterblatt kann hervorstehen. Nach zwei Jahren haben sich die Veränderungen bei der Mehrheit der Patienten wieder zurückgebildet.

Diagnose: Zuständig ist in der Regel ein Neurologe. Er schließt andere neurologische Erkrankungen aus, zum Beispiel einen Bandscheibenvorfall an der Halswirbelsäule (mehr dazu unter Nackenschmerzen) oder eine sogenannte Polyradikulitis. Das ist eine entzündliche Erkrankung der Nervenwurzeln und Nerven, die unter anderem im Rahmen einer Borreliose beziehungsweise Neuroborreliose auftreten kann. Dazu bittet er den Patienten um Informationen über seine persönliche Krankengeschichte, und er untersucht ihn gründlich klinisch-neurologisch. Er überprüft die Nervenleitgeschwindigkeit und die elektrische Muskeltätigkeit, ferner das Blut und das Hirnwasser. Eventuell veranlasst er eine Magnetresonanztomografie.

Therapie: In der Lähmungsphase wird die Schulter schonend gelagert oder mit einem Verband fixiert, damit das Gelenk sich nicht ausrenkt. Wie bei nahezu allen Schulterproblemen ist die Krankengymnastik sehr wichtig. Sie sollte starten, sobald der Patient dies bei nachlassenden Schmerzen toleriert. Vorher kann die Schulter passiv durch den Krankengymnasten bewegt werden. Nervenschmerzen können sehr hartnäckig und kompliziert sein. Die Therapie sollte ein Spezialist, ein Neurologe oder Schmerztherapeut, festlegen. Die Empfehlungen sind sehr unterschiedlich. Dies betrifft zum Beispiel auch die Gabe von Kortison.

Durchblutungsstörung im Knochen: Osteonekrose

Dazu kommt es durch einen Gefäßverschluss, ähnlich wie bei einem Herzinfarkt. Der entsprechende Knochenbereich wird von der Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen abgeschnitten. Medizinisch heißt das Krankheitsbild avaskuläre aseptische Knochennekrose. Avaskulär bedeutet ohne Gefäß beziehungsweise ohne Durchblutung; aseptisch besagt, dass es keine infektiöse Ursache gibt.

Neben dem Hüftgelenk können solche Durchblutungsstörungen auch in anderen Gelenken, darunter im Schultergelenk, vorkommen, vor allem im Bereich des Oberarmkopfes und Schlüsselbeins. Geht Knochengewebe zugrunde, können kleinere oder größere Defekte entstehen. Dementsprechend sind die Beschwerden sehr variabel. Die Ursachen sind nicht im Einzelnen bekannt, aber es gibt verschiedene Risikofaktoren wie zum Beispiel Arbeiten unter Druckluftbedingungen, Diabetes, Gicht, Arteriosklerose, Alkholmissbrauch und einige sehr spezielle Krankheitsbilder, etwa Lupus erythematodes, eine sogenannte Autoimmunkrankheit. Auch verschiedene Medikamente, unter anderem Kortison, eine frühere Chemotherapie bei bestimmten Leukämieformen oder eine Strahlenbehandlung kommen als Auslöser infrage.

Symptome: Bei den Betroffenen stellen sich Schulterschmerzen in Ruhe und bei Belastung ein. Die Beschwerden können auf einer oder beiden Körperseiten auftreten und mehr oder weniger stark ausgeprägt sein. Ist das Gelenk mit erkrankt, kann sich auch eine Schulterarthrose entwickeln. Dann wird das Gelenk unbeweglicher. Manchmal entsteht ein erheblicher Gelenkschaden.

Diagnose: Sie beruht insbesondere auf der sorgfältig erhobenen Krankengeschichte, der körperlichen Untersuchung und bildgebenden Verfahren, meist einer Magnetresonanztomografie (sie gibt unter anderem Hinweise zur Stadieneinteilung), eventuell einer Szintigrafie. Andere Knochenerkrankungen schließt der Arzt aus.

Therapie: Die Behandlung richtet sich nach der Diagnose und der Erkrankungsphase. Meistens werden verschiedene operative Techniken eingesetzt – von Eingriffen, die das Gelenk erhalten und die Durchblutung mithilfe eines Knochentransplantates wiederherstellen (nur im frühen Stadium sinnvoll), bis zum Gelenkersatz.

Übertragungsschmerzen von inneren Organen

Schmerzquellen außerhalb der Schulter können sich als fortgeleiteter Schmerz auf die Schulter projizieren. Ein solcher Schmerz kann zum Beispiel von Organen im Brust- und oberen Bauchraum ausgehen, etwa Herz, Lunge, Rippenfell, Leber, Nieren oder Gallenblase. Dabei kommt es aber meist aber zu weiteren Symptomen wie Brustschmerzen, Husten, Bauchschmerzen, vor allem im Oberbauch, Übelkeit, um nur einige von vielen möglichen zu nennen.
Danach richtet sich auch die weitere Diagnose, die wiederum die Therapie bestimmt.