Schluckstörung (Dysphagie): Diagnose

Die wichtigsten Fragen sind, ob wirklich eine Schluckstörung vorliegt, wenn ja, ob sie neurologisch oder – mit ähnlicher Auswirkung – durch eine Muskelerkrankung bedingt ist, oder ob eine ganz andere Ursache dahinter steckt. Ein „Transitproblem“ beispielsweise kann schon oben im Mund- oder Gaumenbereich liegen, etwa bei einem Abszess. Die Folge ist dann eine einseitige Schluckbehinderung. Erkrankungen der Nerven und Muskeln wie auch die anderen, infrage kommenden Krankheitsbilder, die das Schlucken beeinträchtigen können, geben sich meistens durch weitere Beschwerden zu erkennen. Im Einzelfall können aber spezielle Verfahren nötig sein, um die genaue Ursache herauszufinden.

Diagnose

Die Krankengeschichte und Familiengeschichte sind für den Arzt immer der Startpunkt auf dem Weg zur Diagnose. Es können sich zum Beispiel Anhaltspunkte für eine erbliche Muskelkrankheit ergeben, vielleicht auch aus der Gruppe der sogenannten mitochondrialen Erkrankungen (mehr dazu im Kapitel „Ursachen: Gehirn, Nerven, Muskeln“). Hilfreich ist außerdem die genaue Schilderung der Schluckprobleme. Auch Angehörige und Betreuer können hier wertvolle Angaben machen. Möglicherweise beinhalten sie einige der im Kapitel „Hohes Alter“ (Abschnitt „Das spricht für eine Dysphagie“) aufgeführten Hinweise.

Anhand der Beschwerden lässt sich mitunter schon im Vorfeld herauszufinden, ob die Ursache der Störung im Rachenraum liegt oder sich dort auswirkt. Typisch ist dann, dass Nahrung beim Schlucken in den Nasenbereich oder in die Atemwege gelangt (Aspiration). Letzteres kann allerdings auch bei einer krankhaften Verbindung zwischen Speise- und Luftröhre (Fistel) vorkommen. Das ist sehr schwerwiegend, wie überhaupt eine Aspiration immer ernst zu nehmen ist und unter Umständen wie ein Notfall behandelt werden muss.

Liegt ein mechanisches Hindernis vor, bereitet vor allem feste Nahrung Probleme beim Schlucken. Falls das Hindernis zunimmt, kann später auch flüssige Nahrung Schwierigkeiten machen. Schluckauf kommt unter anderem durch eine Störung an der unteren Speiseröhre zustande, falls es nicht einfach ein plötzlicher Dehnungsreflex durch einen hastig verschluckten Bissen ist. Wenn von Anfang an sowohl feste als auch flüssige Nahrung kaum oder nur stockend in den Magen gelangen, ist möglicherweise die Beweglichkeit der Speiseröhre gestört.

Der zweite übliche Diagnose-Schritt ist die körperliche Untersuchung. Der Arzt macht sich zuerst ein Bild vom Ernährungszustand des Patienten. Dann wendet er sich dem Halsbereich zu. Dort kann er die Schilddrüse und Lymphknoten abtasten, Mundhöhle und Rachen begutachten und die Mund- und Rachenfunktionen prüfen. Dazu gehören Zungen- und Kaubewegungen, Reflexe wie das Schlucken, dann das Sprechvermögen, aktives Husten und Räuspern.

Für die Bereiche Mund-Gaumen-Rachen-Kehlkopf ist, abgesehen von Zahn- und Kiefer-Erkrankungen sowie Erkrankungen der Mundschleimhaut (ein Gebiet für den Hautarzt), der HNO-Arzt zuständig. Den Mund-Nasen-Rachen-Raum untersucht er zum Beispiel mit einem kleinen Spiegel (Rhinoskopie) und endoskopischen Verfahren. Das Endoskop führt er über die Nase (als flexibler Schlauch) oder den Mund (als starres Rohr) ein. Ein in Vollnarkose platziertes Mikrolaryngoskop kann bis in die Luftröhre hinein Einblick gewähren. Zugleich lassen sich Gewebeproben gewinnen. Auch die Bewegungen der Stimmbänder kann der HNO-Arzt endoskopisch beurteilen (Stroboskopie).

An dritter Stelle stehen bildgebende Verfahren. Techniken wie Ultraschalluntersuchung (Sonografie), Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) erfassen Krankheitsprozesse nicht nur im Halsbereich, sondern überall dort, wo das Schlucken passiert oder gesteuert wird, also auch im Kopf und Brustraum. Bei bestimmten Fragestellungen zieht der HNO-Arzt einen Radiologen hinzu, zum Beispiel wenn es um ein Orthopantomogramm geht. Das ist eine Röntgen-Panorama-Schichtaufnahme der Kiefer, Kieferhöhlen und seitlichen Halsbereiche.

Wenn es danach aussieht, dass eine Schluckstörung neurologisch bedingt ist, dann bieten sich zur genaueren Abklärung eine Videofluoroskopie oder eine Video-Schluckendoskopie an. Oft wird ein „Wasserschluck-Versuch“ mit Pulsoximetrie als orientierender Test vorgeschaltet. Die Pulsoximetrie misst über die Haut, zum Beispiel am Finger, die Sauerstoffsättigung des pulsierenden Blutes in feinsten Schlagadern.

Bei der Videofluoroskopie zeichnet ein Radiologe den Schluckverlauf anhand eines Kontrastmittels breiförmigen oder flüssigen, wasserlöslichen Kontrastmittels auf einem Röntgen-Video auf. Dabei kann auch der Verschlussdruck des oberen Schließmuskels an der Speiseröhre gemessen werden (Radiomanometrie). Die Untersuchung lässt das Ausmaß der Schluckstörung beziehungsweise der Neigung zur Aspiration, also die Gefahr, dass verschluckte Nahrung in die Luftwege übertritt, erkennen.

Alternativ – jedes Verfahren hat seine Vor-und Nachteile – kann auch eine Video-Schluckendoskopie wertvolle Informationen liefern. Sie geschieht über ein dünnes, flexibles Endoskop, das der HNO-Arzt über die Nase in den Rachenraum einführt. Hilfsmittel sind unterschiedlich aufbereitete Testnahrungen. Der Untersucher beobachtet den Schluckvorgang und zeichnet ihn auf einem Video auf.

Nach der Schluckdiagnostik wird festgelegt und später auch kontrolliert, ob eine angepasste Ernährung auf normalem Weg, womöglich auch eine begleitende Schlucktherapie, praktikabel und erfolgversprechend ist.

Um auszuschließen, dass die Speiseröhre der Kern des Übels ist, wird ebenfalls der HNO-Arzt oder ein Gastroenterologe tätig. Möglichen Ursachen im Brustraum nehmen sich wiederum Radiologen, diesmal gemeinsam mit Fachärzten für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Kardiologen, Angiologen) oder auch Lungenspezialisten (Pneumologen) an, sodann Herz-, Gefäß- oder Thoraxchirurgen. Bei einer Erkrankung des Immunsystems ist ein Internist bzw. Rheumatologe gefragt. Um die Schilddrüse kümmert sich ein Endokrinologe oder Chirurg auf diesem Fachgebiet.

Blutuntersuchungen, eine Sonografie der Schilddrüse, eine Endoskopie der Speiseröhre und des Magens, Druck- und Säurerückfluss-Messungen (Manometrie und 24-Stunden-ph-Metrie), spezielle Röntgenaufnahmen, elektrophysiologische Untersuchungen der Nerven- und Muskeltätigkeit (zum Beispiel eine Elektromyografie) und die Untersuchung von Gewebeproben (Biopsien) gehören hier zu den weiteren Diagnoseinstrumenten. Zu Untersuchungen bei einer mutmaßlichen Erkrankung im Mediastinum („Mittelfellraum“) informiert das Kapitel „Brustraum“.